このページは(内科・循環器内科) こうふサザンクリニック TOP の中の お問い合わせ のページです。

お問い合わせ

こうふサザンクリニックへのお問い合わせは、下記フォームをご利用ください。
下記のフォームに必要事項をご入力の上、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。
なお、お問い合わせの内容によっては、ご連絡までお時間をいただく場合もありますので、あらかじめご了承ください。

当クリニックのご予約は、「ご予約方法ページ」にてご案内しています。
お問合せフォームから診察のご予約はできませんのでご了承願います。
初めての方は、お手数ですが一度クリニックにおいでいただくか、お電話(055-225-1133)にてお問い合わせください。

STEP1 フォームへのご入力

お名前(*)    (入力例) 山田   (入力例) 太郎
性: 名:
フリガナ    (入力例) ヤマダ  (入力例) タロウ
セイ: メイ:
郵便番号(*) 入力例) 400 0831
 - 
住所(*) (入力例)山梨県   (入力例)甲府市徳行2丁目14-26
電話番号(*) (入力例) 055-225-1133
- -
(返信メールが送信できない場合などに、お電話させていただく場合がありますので携帯電話など確実にご連絡ができる電話番号をお願いします。)
FAX番号 (入力例) 055-225-1136
- -
メールアドレス(*) (入力例) XXX@kofu-southern-clinic.jp

パソコンのメールアドレスを入力してください。
携帯メールアドレスの場合、ドメイン指定受信の設定をされている方は、「kofu-southern-clinic.jp」のドメインを追加してから送信してください。
お問い合わせ内容(*)




ページの先頭へ